每年4月17日是世界血友病日，今年的主題是“分享知識，讓我們變得更強”。據統計，我國約有血友病患者13.6萬，大多數患者的主要治療方式是按需治療而非規范化預防治療。有研究表明，約80％的血友病患者在3至6歲時開始出現關節出血，12歲以上的患者幾乎都有關節變形。許多兒童血友病患者都因在成長關鍵期出現關節病變而引發了不可逆性的關節殘疾，給患者及家庭造成了巨大的心理負擔和醫療支出。

為在全國范圍內分享血友病規范化預防治療理念，由《健康報》社主辦、夏爾中國支持的“百般保護，隨心而動”--夏爾中國血友病患者健康教育項目正式啟動，在上海、廣州、廈門、鄭州、濟南、深圳、成都、武漢、杭州、南京、哈爾濱、徐州等全國30多個城市近40 家醫院舉辦患教、義診活動；同期發布“血友YOYO 關節操”，幫助血友病患者進行關節保護。與此同時，《健康報》社記者深入各省，采訪血友病診療專家以及慈善組織，詳細了解中國血友病規范化預防治療推行的背景、現狀和未來的發展方向。

血友病規范化預防治療勢在必行

中國醫學科學院血液學研究所血液病醫院血栓止血診療中心主任 楊仁池

標準化預防治療是規范

血友病無法根治，最直接有效的就是替代療法，通過補充凝血因子將患者所缺乏的因子提高到止血水平，以治療或預防出血。現在主要的治療藥物有血漿源性因子和重組人凝血因子。我國血友病的診療目前仍處于較低水平，在國家血友病病例信息管理系統登記的僅有1.4萬余人，且大部分患者主要采用按需治療的方式，當發生出血的時候才輸入凝血因子進行止血，不出血的時候不注射凝血因子。而國際上先進的治療理念是規范化預防治療，第一次出血以后馬上開始預防治療。

楊仁池教授告訴我們，按需治療和規范化預防治療的效果是不可同日而語的。以年出血率說明，據不完全統計，接受按需治療的患者年發生出血35次左右，由于每次出血都會對關節組織造成損傷，而且這種損傷是不可逆的，長期反復就會導致患者殘疾。而通過規范化預防治療將血友病人凝血因子Ⅷ的水平提高并維持到3%以上，患者基本不會出血，可以正常地上學、工作，享受正常生活，生命質量得以有效改善。

個體化治療是未來

楊教授還作為中國專家代表參與了2017年12月最新發布具有里程碑意義的《血友病治療指南：亞太專家共識》編撰（以下簡稱《共識》）。《共識》的發布，無疑對加速中國血友病診療與國際接軌，提升中國血友病診療水平具有深遠積極的影響。未來血友病的治療方向，是以患者預后為導向的，根據藥代動力學為每一位患者提供的個體化精準治療。

Bleed Model助力血友病

醫保支付方式創新

血友病治療費用也是一個眾人關注的問題。但長久以來，血友病流行病學數據、生命質量數據、疾病負擔數據都是非常欠缺的。為此，楊教授聯合天津大學吳晶教授一起帶頭啟動了中國血友病疾病負擔模型（Bleed Model）項目，希望通過模型轉變血友病患者、醫務工作者及政策決策者對“規范化預防治療”理念的認知，為優化資源配置、改善血友病政策提供實證依據。

Bleed Model選擇深圳、南京、廈門、天津、鄭州、武漢等有代表性的城市，從流行病學角度，收集治療數據并預測未來數據（如人口數量、發病率、診療率、治療率、成人兒童比例、疾病嚴重程度比例、依從性、治療方案比例等），對不同治療方式下患者預后及社會負擔狀況進行比較分析。研究表明，推動血友病規范化預防治療有助于改善治療結果，減輕患者疾病負擔，降低治療費用；政策改善有利于推動規范化預防治療，具有經濟和社會雙重效益。

“血友病一定要從娃娃抓起。等到我退休的時候，新出現的血友病兒童都能夠和正常人一樣生活，那我這輩子的工作就沒有白忙。”楊仁池教授感嘆道。

“一站式結算”解除廣州血友病患者錐心之痛

南方醫科大學附屬南方醫院血液內科副主任 孫競

血友病患者往往因為關節疼痛害怕運動，而各地對血友病患者的保障政策散布在醫保、醫院、民政、慈善等不同部門，血友病患者為了醫保報銷和申請援助，需要在各個部門之間來回跑腿，加劇了疼痛，這無疑成了他們的錐心之痛。

4月15日，在南方醫科大學附屬南方醫院舉辦的2018世界血友病日活動上，該院血液內科副主任孫競介紹了南方醫院推出的、專為血友病患者特別設計的“一站式結算”和“全程援助”方案，將從根本上改變血友病患者獲得保障和援助的途徑，從而解除他們的錐心之痛。

一個窗口解決所有問題。孫競說：“我們醫院和醫保、慈善合作，一個窗口登記所有相關信息，這樣病人拿卡一刷，相關費用支付明細都在里面，套餐式的一站式解決”。“如果不這樣的話，病人可能三個月甚至半年都不能報銷，病人本身就貧病交加，而且要先墊付這些錢，可以說是難上加難。我們設置一個窗口，病人在這里集中辦理，這是老百姓最高興的一件事了！”孫競說。

全程援助幫到底。除了“一站式結算”外，廣州還推出了全程援助方案。孫競介紹：“全程援助，就是病人從1歲到90歲，每一個階段不同的慈善部門都來資助，從出生開始就可以做基因檢測，如果某血友病患兒的母親不想再生一個，減少遺傳病的產生，減少社會負擔，我們會幫助她通過手術實現愿望。我們也會評估手術風險，包括理療、肌骨超聲、關節評估等，手術也會有援助。這兩年我們做了200多例手術，病人非常高興。”

血友病治療的深圳經驗

  深圳市第二人民醫院血液內科副主任 蔡力生

在深圳市第二人民醫院血液內科有284位血友病患者。他們需要終身都注射凝血因子Ⅷ，幫助彌補自身缺失的凝血功能，以減少因出血導致的關節損傷等并發癥。該院科室副主任醫師蔡力生教授告訴記者，打造個體化的診療方案是血友病治療的未來方向，深圳已有了自己的實踐探索。

省錢效果好

藥代動力學優化診療方案

由于個體差異性大，相同療法會產生不同的效果。根據患者具體情況開展個體化治療已成業界共識。蔡力生發現，通過藥代動力學檢查，測定患者凝血因子Ⅷ半衰期，并據此制定個體化治療方案，可以達到更好的效果。

比如按標準預防治療方案，一位50公斤的患者每次注射1500單位凝血因子Ⅷ，每周3次，每周需要注射4500單位的凝血因子Ⅷ。但這一方法在患者曉琪（化名）身上卻沒有達到預期效果。經過藥代動力學檢查發現，曉琪體內凝血因子Ⅷ的半衰期只有6個小時，而一般人平均是12個小時，所以每次注射1500單位后，曉琪體內凝血因子Ⅷ最多可以維持36～48小時不出血，超過這個時間曉琪就很容易發生出血。

“所以根據曉琪的半衰期，我們建議他每天注射500單位，就能保證不出血正常生活工作。這樣計算，一周需要3500單位，比起常規療法還節省了1000單位的用藥。”蔡力生介紹，“我們已經對30多位患者進行了藥代動力學檢查，并優化了診療方案，臨床效果都很令我們鼓舞。該方法省錢效果又好，而且只要當地醫院能做凝血因子Ⅷ活性測定，就能開展這個項目。”

患者培訓緊密聯系

關鍵時候能救命

在深圳市兒童醫院個體治療中心，每月有4次培訓會，每次都有兩名專職護士培訓3～5位患者學習凝血因子Ⅷ靜脈注射。

“因為靜脈注射是終身的，一般每周三次。為了保證安全，過去的血源性因子Ⅷ只能在醫院注射。隨著技術進步，重組因子Ⅷ可以不用在醫療機構中進行，2017版《國家醫保藥品目錄》也調整了對重組因子Ⅷ的臨床使用限制，這給患者帶來了很大便利。所以我們開設了重組因子Ⅷ靜脈注射培訓班，有專職護士教父母和孩子在家打針。目前已有79個孩子可以在家里進行自我治療。最小的孩子6歲已經學會了給自己打針。”蔡力生說。

蔡力生認為不止是患者培訓，與患者保持密切聯系也非常重要。科室建立了患者微信群，密切管理，遇到緊急狀況打電話，醫患像朋友一樣隨時聯系，減少意外的發生。

最近一次的緊急救援發生在今年春節。患者老張過年回老家湛江，距離深圳有600公里。除夕晚上，他發生了頭痛、肢體偏癱的癥狀，他在微信群里說不舒服。“我們猜是腦出血，這種情況對于血友病患者非常兇險，若不加控制2個小時就沒命了。我們馬上指導他注射凝血因子Ⅷ后小心并迅速返回深圳，那天晚上我們在醫院門口等著他，接他到神經外科緊急治療，保證了他的安全。”蔡力生說。

信息化平臺協助南京血友病規范化預防治療

南京鼓樓醫院血液科主任醫師 周榮富

為了進一步為血友病患者提供標準化治療，南京鼓樓醫院2013年正式成立了血友病診療中心，搭建了血友病醫患互動信息化平臺，運用手機端軟件APP，患者在APP上登記以后，醫生可以在APP的醫生終端看到病人登記的情況，比如說關節出血情況，醫生會根據患者情況給予一個完整的治療方案，即便不出血，醫生也會給出一個預防治療方案，根據患者登記情況，及時評估該患者的治療療效。中心除了收入南京地區的100多位血友病患者外，還接受包括周邊縣市、安徽的病人在這里看病，中心登記在冊患者數達480余人。

幾年前，醫保的政策支持力度還不行，一年的門診報銷的只有幾千塊錢。現在南京的醫保扶持力度加大，輕型血友病患者一年門診醫保負擔兩萬，中型五萬，重型十萬，再加上慈善的救助，這些病人就可以很好地進行預防治療，成人可以進行小劑量的預防，兒童可以進行中劑量或者標準劑量的預防治療，患者的病情能夠得到很好的治療，患兒可以像同齡人一樣正常上學，成人可以正常上班。

一位23歲的重癥血友病人，2歲時就發現了患有血友病，有遺家族傳病史。但是，過去只是出血了以后才治療，后來出血越來越頻繁，在10歲左右的時候，其關節開始頻繁出血，每個月五到十次，孩子不能上學，只能呆在家里，由父親把教材買回來自學。特別是12歲到16歲，雖然關節經常出血，但沒有接受相關治療，導致關節發生變形，體重也明顯增加到八九十公斤，患者只能躺在床上不能走路。一直到17歲才到鼓樓醫院開始接受小劑量預防治療，出血逐步減少，同時讓他配合康復和減肥。以往是父親背著他到學校去上課，慢慢恢復到自己到學校去上課，最終不僅考上了大學，還在2016年的一次殘疾人運動會上獲得了獎牌。

兒童的預防治療效果更好。一個小朋友三四歲發現有出血確診為血友病，一直接受比較好的劑量進行預防治療，這么多年下來，患者關節沒有變形，沒有出血的情況發生，關節內也沒有損害，跟正常人一樣上學，而且還參加各種各樣的體育運動。

廈門血友病患者OBIT康復之路

廈門大學附屬第一醫院血液科副主任 王思力

對于血友病，除了規范化預防治療，康復意識對于患者回歸家庭與社會也非常重要。在醫保政策的大力支持下，廈門血友病治療走過了按需治療和預防治療兩個階段，2017年1月，全國首家OBIT（Outcome based individual therapy，以患者預后為導向的個體化治療）血友病中心在王思力團隊的傾心投入中順利起航。

  2013年以前，廈門市血友病患者大多處于“單兵作戰”期，患者往往在發生出血后再到醫院輸注血漿和冷沉淀。“要知道，如果患者能在出血前，按照凝血因子的含量高低定時進行替代，就能減少出血頻率，也能盡量避免關節損傷以及關節出血造成的不可逆性關節殘疾。”王思力說。

因此，王思力團隊決定成立“血友病管理小組”，將廈門市血友病患者管理起來。同時，他們還積極與醫院、醫保部門、慈善機構等不斷溝通，為血友病患者爭取到了“熱乎乎”的暖心政策，如綠色通道，門診直接開藥，剔除八因子制劑的藥占比等。王思力總結道，我們前期最主要做的就是凝聚最基本的醫療條件和管理體系。

“OBIT中心給每位患者建立個人檔案，制定個體化的治療方案，還可實現個體化給藥劑量和頻率，給患者更精準的治療和更有效地預防出血，降低并發癥、致殘的發生，也避免增加治療費用，最大程度地改善患者的生活質量。”王思力介紹說，“除了注射凝血八因子外，已有關節損傷、畸形的患者還需要接受手術、康復等治療，我們也將采用創新型多學科可持續的治療模式，血液專科醫師、護士、物理治療師以及骨科、外科、口腔、實驗室、影像等學科將聯合組成團隊給患者提供綜合全面的治療，除了血友病出血的替代治療、輔助治療（止痛、外科手術等），還有家庭治療、預防治療、并發癥的管理、康復鍛煉以及患者與家庭的教育、心理咨詢等，讓患者更快地恢復到正常生活。”

“小劑量預防方案”：大大降低致殘率

  首都醫科大學附屬北京兒童醫院血液腫瘤中心副主任 吳潤暉

全世界治療血友病都用同一種方法：補充凝血因子。凝血因子分為血源性凝血因子和重組人凝血因子。與血源性凝血因子相比，重組人凝血因子可以避免感染，更加安全，因此更加適合兒童使用。除此之外，重組人凝血因子由于工業化批量生產，不受血源短缺的影響。但由于此前沒有納入到醫保報銷范疇內，讓許多家庭望塵莫及。

《國家基本醫療保險和工傷保險生育保險藥品目錄》（2017年版）對甲型血友病的兒童患者、出血時的成人患者對重組人凝血因子Ⅶ）的使用均已納入醫保范圍。各地相繼落地新版醫保目錄的血友病新政策，北京也于4月1日將重組人凝血因子VIII納入醫保報銷范疇。

新政剛實施不久，該院使用重組人凝血因子Ⅶ的患兒就從原來的約占5%到現在的50%。吳潤暉介紹，血友病，特別是兒童血友病的治療，要堅持足劑量規范化預防。即為了預防出血，而給病人定期注射一定量的凝血因子，使凝血因子保持在一定水平來預防病人的出血。這種治療就像糖尿病病人需要定期注射胰島素、高血壓病人定時服用降壓藥一樣，都是針對疾病對人體造成危害的所采取的、必不可少的、有效控制手段。重型病人和已經形成關節出血的病人也需要預防治療。近年來，北京市一直在推行規范化預防工作，同時對患兒及其家屬進行宣教。

2006年，結合我國實際，吳潤暉和其團隊開始探索凝血因子的“小劑量預防方案”--用最小的劑量、花最低的價錢保證持續的藥物供給--更是大大降低了致殘率，讓患兒像正常人一樣的生活工作。2016年，世界血友病聯盟正式在大會上承認了小劑量預防治療的優勢，并作為優選方式向醫療水平不發達的國家或地區進行推廣。 “小劑量是治療方案之一，但因患兒體內凝血因子不是很高，勢必會有出血風險。具體治療還是要看個體實際情況，就像有人的腸胃適合吃肉，有的適合吃粥，不可一概而論。”吳潤暉說。但臨床實踐表明，與按需治療相比，低劑量方案雖然可以明顯減少血友病患兒出血但并不能減少關節病變的發生。

重新認識血友病：給孩子完全不同的人生

  南方醫科大學附屬南方醫院兒科副主任 馮曉勤

血友病患兒是一類特殊的孩子，生活中，他們稍有碰觸或許就會引發持續出血。除了醫院正規治療外，家庭呵護也非常重要。馮曉勤教授表示，家長要面對現實，重新認識血友病，如果措施得當，會給孩子一個完全不同的人生。

“很多家長不愿意打針，或者在經濟壓力下減少給孩子打針治療。但是這些家長不知道，如果長期缺乏正規治療，病情的發展將會導致殘疾。而家長如果配合的好，可以給孩子完全不同的人生。”馮教授說。

馮教授表示，如果血友病孩子年齡在五、六歲以上，就可以讓護士對家長進行注射培訓。這樣的好處是孩子一旦有出血，家人可以在最短的時間內將針打上。馮教授說，因為血友病是遺傳性的疾病，對治理的及時性要求很高。如果家長帶著孩子到醫院掛號、打針，加上交通等待，會耽誤治療時間，加劇患兒痛苦。現在我們培訓家長在家里給孩子打針，等到孩子十幾歲以后自己給自己打針，這樣治療就做到了實處。因此，血友病這個疾病的管理、治療，醫生的理念改變了，不像過去的疾病就是頭疼醫頭、腳疼醫腳，不是的，而是終身管理，達到正常人的生活質量，這對醫生來說也是很好的提升。

多方攜手推動血友病規范化預防治療

中國初級衛生保健基金會副秘書長 胡寧寧

中國初級衛生保健基金會為推動我國血友病發展也做出了巨大貢獻，開展了一系列患者援助項目，如針對甲型血友病患者的“血有止境，自由人生”援助項目等，幫助患者和家庭減輕負擔。

面對近年來我國血友病診療取得的進步，胡寧寧深有感觸：“現在有越來越多的血友病患者得到及時有效的治療，能夠接受標準化治療和規范化預防治療的患者比例也在增長。同時，這一罕見病群體獲得了社會公眾更多的關注和幫助。我們希望包括慈善組織、醫患群體、企業等在內的更多社會力量攜手，建立多方共付機制，降低血友病患者的自付比例，進一步減輕患者的經濟壓力，讓患者可以接受更好的治療。”

若以五年為一個節點，過去五年中國血友病治療隨著經濟進步、政策改善已經在逐步完善，各方都為推動中國血友病患者對優質醫療的可及性做出了有力貢獻。未來五年，如何讓更多患者樹立自信，如何實實在在解除患者和家庭的后顧之憂，減輕個人乃至社會負擔，或是下一個我們需要共同探討的課題。