信陽市第二建筑勞務有限公司“11·29”

一般起重傷害事故調查報告

2020年11月29日13時10分左右，位于薊州區漁陽鎮的宸熙花園施工工地發生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失（不含事故罰款）90萬元。

事故發生后，區委書記王力軍做出重要批示：迅速調查事故原因，屬安全責任事故，依法從嚴從重處理。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號令）和《天津市安全生產條例》等法律法規，經區政府批準，12月2日成立了由區應急局牽頭，公安薊州分局、區總工會和區住建委等部門組成的信陽第二建筑勞務有限公司“11·29” 一般起重傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區監察委派員參加。調查組下設管理組和技術組開展調查，并聘請天津市特種設備監督檢驗技術研究院的專家對起重設備進行鑒定。

調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發生的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況。

1.信陽市第二建筑勞務有限公司（以下簡稱“信陽二建”）成立于2002年06月11日，法定代表人為張心心，注冊地址：信陽市平橋區楚王城，注冊資本1280萬元，公司類型：有限責任公司，統一社會代碼：914115007390817695，經營范圍：建筑勞務，鋼管、腳手架租賃服務，建筑材料、裝潢材料銷售。信陽二建持有河南省住房和城鄉建設廳頒發的《建筑業企業資質證書》（編號為D341027046，有效期至2020年12月14日）和《安全生產許可證》（編號為豫JZ安許證字[2005]140008，有效期至2023年3月26日）。

2.天津晟和機械設備租賃有限公司（以下簡稱“晟和公司”）成立于2019年05月30日，法定代表人為宋志軍；注冊地址：天津市薊州區侯家營鎮栗莊子村2區4排12號；注冊資本300萬元，公司類型：有限責任公司；統一社會代碼：91120225MA06PFQF8M，公司經營范圍：建筑機械設備、筑路機械設備、建筑工具、模板、筑路工具租賃服務；建筑勞務分包（不含勞務派遣）；普通貨運。盛和公司持有天津市工程機械行業協會頒發的《建筑施工機械租賃行業確認書》，有效期至2021年6月25日。

（二）工程項目基本情況

“宸熙花園”住宅項目，位于薊州區依水路南側，聞水路東側（薊州人民公園南側1km），由融創中國控股有限公司的子公司天津興晟房地產開發有限公司（以下簡稱“興晟公司”）開發建設，項目總建筑面積112289.75平方米，共含建筑物21棟（其中1棟6層的多層住宅、6棟7-9層的中高層住宅、10棟10-11層的高層住宅、2棟3層商業、2棟1-3層的配套公建），總戶數為656戶。發生事故的2號樓為11層的高層住宅，事故發生時，該建筑主體已完工，內部二次建筑基本完成，正在進行樓內清理工作。

（三）合同簽訂情況。

2019年7月10日，興晟公司和天津廣源恒信建設工程項目管理有限公司簽訂宸熙花園項目工程委托監理合同；2019年8月27日，興晟公司與中國新興建設開發有限責任公司（以下簡稱“新興公司”）簽訂宸熙花園住宅1#-17#樓及地下車庫、配套1、配套2、土建變電站1、土建變電站2、紅號站、換熱站、商業1及地下車庫、商業2工程建設施工合同； 2020年1月20日，新興公司與信陽二建簽訂宸熙花園住宅1#-10#樓及周邊車庫、配健1、商業1、換熱站、紅號站、土建變電站1、土建變電站2范圍內主體結構所需的人工、易耗材料、輔助施工材料、中小型機械、中小型設備、工具、機具、安全防護、文明施工、零工等建設工程分包合同；2020年8月16日，新興公司與晟和公司簽訂貨用施工升降機租賃合同，從晟和公司租賃升降機10臺。

（四）事故升降機基本情況

事故施工升降機型號為SC100/100，有左右對稱兩個轎廂（吊籠），額定載重量1000/1000kg,為貨用施工升降機，生產單位為天津安達順起重設備有限公司，出廠日期2020年6月26日，出廠編號2020048,安裝日期2020年8月31日，安裝單位為天津寶剛建筑工程有限公司，備案編號3171H01964，建設工程施工機械使用登記證編號20200917167。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過。

2020年11月29日，信陽二建垃圾清理工張少成、姚占云、孫曉林在宸熙花園施工工地2號樓清理樓內垃圾，2號樓升降機司機為晟和公司的張淑敏，具體工作流程：一層工人孫曉林將空電動三輪車開入貨運升降機，張淑敏操作升降機送到所需樓層，由張少成把車開出裝滿垃圾后開入升降機返回至一層，孫曉林再將電動三輪車開出運到垃圾堆放點。

下午13時許，孫曉林將空車由南向北開入升降機(車頭向北)，關上升降機門后告訴張淑敏將車送到9層。到達后，9層的張少成打開升降機北側面向樓內的門，進入升降機轎廂將三輪車開出，在三輪車前輪剛出轎廂門時，升降機突然開始下滑，三輪車卡在升降機門口，在下降過程中三輪車頭越抬越高發生翻車，人車都落在升降機機箱頂部北側（靠近樓房）的上面，張少成頭部撞擊受傷，同在9層干活的姚占云發現后向樓下呼救，一層的孫曉林聽到呼救，抬頭看到升降機在向下滑，趕緊喊張淑敏停車，張淑敏聽到后立即采取了緊急制動措施，最終升降機停在7層和8層之間，隨后姚占云和張淑敏趕到8層，發現電動三輪車車頭朝下，車尾朝上，車斗掛在了8樓升降機口臨邊的腳手架橫桿上，車頭落在升降機機箱頂部，張少成頭朝下，右腿被車把卡在座位處，身體和左腿懸空倒掛著，頭部受傷流血。

（二）應急救援情況。

1.應急救援情況。

13時10分許，信陽二建木工組組長徐介昌在工地西南側發現2號樓升降貨梯正在往下降落，并發出摩擦碰撞的聲音，趕到2號樓去查看發現出了事故，就向信陽二建公司現場負責人李紅春報告，同時現場工人撥打了120。13時25分許李紅春到達現場，向公司報告事故，并安排工人拆卸鋼管，把三輪車取下，將張少成從升降機頂移到8層操作平臺，14時許120救護車到達現場，經醫生檢查確認，張少成死亡。

2.事故報告情況。

事故發生后，幾家相關單位現場人員向各自上級領導報告了事故，均未及時向區應急部門和其他負有安全生產職責的部門報告。公安部門接報后到現場調查，于20時08分將情況通報給區應急局。區應急局立即責成相關人員赴現場調查核實。21時33分許新興公司負責人電話上報區應急局發生事故。

3.應急救援評估。

事故救援過程中，事故單位采取救援措施合理，救援人員安全防護到位，未發生盲目施救，擴大事故情況。區委、區政府和有關部門事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急指揮得當，協調有序。各級政府和相關部門響應迅速，響應程序合法，未發現應急救援過程中存在問題。

三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失

（一）死亡人員情況。

張少成：男，63歲，信陽二建農民臨時工，身份證號：120225195705260813，戶籍地：天津市薊州區馬伸橋鎮崔各寨村2區1排12號。

（二）直接經濟損失

事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）的有關規定，確認該事故造成的直接經濟損失（不含事故罰款）為90萬元人民幣。

四、事故原因和性質

事故調查組對信陽二建“11·29”一般起重傷害事故進行了全面調查，通過查閱資料、調查取證、現場勘查、綜合分析，認定該事故發生的原因。

（一）直接原因。

升降機制動器瞬間意外失靈，轎廂突然下滑，導致電動三輪車后翻，撞擊張少成頭部，是此次事故的直接原因。經詢問目擊者、現場勘驗、技術鑒定及專家的技術分析，升降機突然下滑具有臨時偶然性，屬于意外情況。

（二）間接原因。

1.升降機司機張淑敏在升降機停在九層且轎廂內有人操作時注意力不集中，未能及時發現轎廂下滑險情，采取緊急制動措施不及時。

2.信陽二建未按照規定對從業人員進行安全生產教育和培訓；為從業人員提供的安全帽已超出使用期且未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款和第四十二條的規定。

3.晟和公司施工現場升降機指揮信號不明確，無通訊聯絡設備；對升降機檢修、維護不到位，未能及時發現安全隱患，違反了《起重機械安全規程》（GB6067.1-2010）11.1.j和18.1.2的規定。

4.晟和公司未按照規定對從業人員進行安全生產教育和培訓；未安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款和第四十條的規定。

5.薊州區建設工程質量安全監督管理支隊較好的履行了監督檢查職責，相關會議、文件精神也進行了傳達貫徹，但對宸熙花園項目個別工人安全教育，尤其是個人安全防護措施違章問題指導不到位，對事故負有一定的行業監管責任。

（三）事故性質。

經事故調查組認定，信陽二建“11·29”一般起重傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）刑事責任追究。

張淑敏，晟和機械公司升降機司機，在升降機停在九層且轎廂內有人操作時注意力不集中，未能及時發現轎廂下滑險情并及時采取緊急措置，涉嫌重大責任事故罪，建議有管轄權的公安機關立案調查。

（二）對相關責任人員和單位給予處理的建議。

1.于智群，區住房和建設委綜合行政執法支隊第四大隊主持工作的副職，中共黨員。對宸熙花園項目安全監管不力,對工程監督檢查不到位,負有管理責任。建議由區住建委黨委主要負責人對其運用“第一種形態”處理。

2.鄭紅巖，區住房和建設委綜合行政執法支隊第四大隊科員，中共黨員，作為住建委負責宸熙花園項目安全工作責任人，落實安全生產監督管理責任不到位，對事故的發生負有行業監管責任，建議由區住建委黨委主要負責人對其運用“第一種形態”處理。

3.張心心，信陽二建董事長，未履行安全管理職責，及時消除生產安全事故隱患，導致事故發生，且事故發生后未向有關部門上報，存在遲報行為。建議區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項和《安全生產事故報告和調查處理條例》第三十五條第二項的有關規定，對張心心給予2019年年收入4.2萬元的110%即4.62萬元人民幣的行政處罰。

4.宋志軍，晟和公司經理，未履行安全管理職責，及時消除生產安全事故隱患，導致事故發生，且事故發生后未向有關部門上報，存在遲報行為。建議區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項和《安全生產事故報告和調查處理條例》第三十五條第二項的有關規定，對宋志軍給予2019年年收入5.8812萬元的110%即6.4693萬元人民幣的行政處罰。

5.信陽二建未按照規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品且未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用，對事故的發生負有責任。建議區應急局依據《安全生產法》第一百零九條第一項之規定，對其處以五十萬元人民幣的罰款。

6.晟和機械公司，吊裝作業未安排專人進行現場安全管理，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，對事故的發生負有責任。建議區應急局依據《安全生產法》第一百零九條第一項之規定，對其處以五十萬元人民幣的罰款。

六、整改措施

1.信陽二建要深刻吸取事故教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，反思事故發生的原因，并舉一反三，做好安全生產管理工作。一是完善內部安全生產管理機制，加強安全生產教育培訓。二是現場安全管理要到位，現場安全管理人員要盡職盡責。三是要認真進行安全生產自檢，及時發現安全隱患并予以消除，對違章指揮、違章作業的，要立即制止，并嚴肅處理。四是要為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品并且監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。五是召開全體人員安全大會，通報事故情況，使全體員工吸取事故教訓，受到教育。

2.晟和公司要加強對出租機械設備和操作人員的管理，嚴禁在機械設備使用中帶故障運行，嚴禁違規操作機械設備，加強對操作人員的安全教育培訓。對所有升降機要進行一次全面的檢查維護，2號樓事故電梯經專業機構技術人員驗收合格后，方可重新投入使用。

3.區住建委要充分認清當前安全生產工作面臨的嚴峻形勢，進一步增強做好安全生產工作的緊迫感和責任感，全面落實安全生產監督管理責任；要深刻吸取事故教訓，深入開展安全生產隱患“大排查快整治嚴執法”集中行動，切實加強建筑施工領域安全綜合監管；要認真分析建筑行業安全生產工作的特點和規律，找準薄弱環節，采取有效措施，確保全區建筑施工領域安全生產形勢穩定；對全區在建施工工地的升降機開展安全大檢查，組織施工單位召開安全生產大會，通報事故情況，吸取事故教訓，得到安全教育，舉一反三，防止發生類似事故，確保安全。

“11·29” 一般起重傷害事故調查組

2020年12月17日